Da presentare in doppia copia di cui una in bollo
Prima di consegnare il modulo, munirsi di fotocopia da far timbrare per ricevuta dall’Ufficio Protocollo e conservare per gli usi successivi 	

Al SIGNOR SINDACO 
del Comune di  

…………………………………….………………………
	
marca
da
bollo

CAPIP07D.rtf - (06/2015)

Oggetto:	Domanda di rilascio di autorizzazione sanitaria per l’esercizio dell’attività di detenzione, custodia e utilizzo di gas tossici (R.D. 147/1927).

Il sottoscritto ……………………………………….……....… nato a …………………....…..……..
il …………………..…..….. residente a ………………….…………………….. cap. ………..….…
Via …………………………..……………...………… n. ……. tel. ….….……/…………………..
Codice Fiscale ………………………………………..,
nella sua qualità di: 		titolare di impresa individuale
	oppure:		legale rappresentante della Società ….…….……....…...…..……………….
con sede legale a ………..………….……..… cap. …..….… Via …….………..……………..….….
n. ..…… codice fiscale  ………………………..…………..….. coincidente con il numero di iscrizione nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio di ….…………….………………….;
CHIEDE
il rilascio dell'autorizzazione sanitaria per l’esercizio dell’attività di detenzione, custodia e utilizzo di gas tossici, specificatamente nel contesto della propria attività di ………………………………………………. nei locali siti in Via/Piazza ………………………………………………….. n. ………
1)	…………………………………………………………….
2)	…………………………………………………………….
3)	…………………………………………………………….
4)	…………………………………………………………….
5)	…………………………………………………………….
A tal fine precisa quanto segue:
-	il quantitativo massimo dei gas tossici di cui trattasi è pari a kg. …………..;
-	la direzione tecnica relativa alla detenzione ed utilizzo di detti gas nei locali succitati è affidata al sig.:
	……………………………………………………………., nato a …………………....…..……..
il …………………..…..….. e residente a ……………………………..……………………..
in Via/Piazza …………………………..……………...………… n. ……. 
-	presso la sede dell’attività viene tenuto, costantemente aggiornato, l’elenco del personale abilitato all’uso dei gas tossici, debitamente corredato dei relativi patentini.  Il tutto viene reso disponibile all’occorrenza agli organi di vigilanza e di controllo.

Allega:
	planimetria dei locali, in scala adeguata, firmata da un tecnico abilitato e iscritto all’albo professionale, evidenziante la ripartizione tecnico funzionale e degli spazi nei quali sono conservati e utilizzati i gas tossici;
	relazione tecnica dalla quale si evincono le caratteristiche dei locali di stoccaggio e le precauzioni igienico-sanitarie adottate durante l’impiego dei gas tossici per la tutela dei lavoratori e la salvaguardia dell’ambiente;
	copia di idonea documentazione rilasciata dalla Questura attestante l’idoneità della ditta all’attività di detenzione e utilizzo di gas tossici.

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196
Il sottoscritto dichiara di essere informato che i dati sopra forniti verranno trattati per l’espletamento di funzioni istituzionali da parte del Comune, solo con modalità e procedure strettamente necessarie per le operazioni e i servizi connessi con i procedimenti e i provvedimenti che lo riguardano.

data ……………………….
firma
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