Marca da bollo 
da€ 16,00
ALL’AUTORITÀ LOCALE DI PUBBLICA SICUREZZA
 
□ SINDACO del Comune di …………………….………

□ COMMISSARIATO di ……………………………… 
	
CAPPA57C.rtf - (11/2019)

Oggetto: domanda di autorizzazione per l’accensione di falò tradizionali (art. 57 del TULPS – RD 773/1931)

Il sottoscritto ………………………………………….……..… nato a ………………….……..……..
il …………………..…….. residente a …………………….……….…….……….. cap. ………….…
Via ………………………………………...………… n. ……. tel. ….….……/…..………………..
codice fiscale ………………………………………..,
nella sua qualità di legale rappresentante dell’Associazione/Comitato/Parrocchia ....……..……………….
con sede legale a ………..………….……… Via …….……...……………..……..……. n. ……
codice fiscale ………..……………….………..…….…. tel. …………………..………....………………
email ………………………………..……………………………………

CHIEDE

il rilascio dell’autorizzazione di cui all’art. 57 del TULPS per l'accensione di un falò tradizionale

che si terrà il giorno

	

orario di svolgimento dalle ore ore 		
alle ore		

in località		
via/piazza		
nr.		
□ area privata di cui ha la disponibilità	□ area pubblica di cui ha chiesto la concessione	
□ afflusso massimo di persone presunto: ……….	

DICHIARA
sotto la sua personale responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle conseguenze penali e amministrative di cui agli artt. 75 e 76 dello stesso per il caso di dichiarazioni mendaci

•	di rispettare le disposizioni di cui all’ordinanza sindacale n. _______ del ______________ per gli aspetti ambientali (se adottata);

•	di rispettare le disposizioni del vigente regolamento di Polizia urbana;

•	di rispettare le disposizioni del vigente regolamento in materia di pubblici spettacoli e manifestazioni (se adottato, art. 12);

•	di aver preso visione delle prescrizioni impartite nella nota del Questore di Treviso n. 246 del 30/01/2013 che si allega alla presente.

Inoltre, rispetto alle valutate vulnerabilità dell’evento, saranno adottate le seguenti misure cautelari volte a garantire la sicurezza durante lo svolgimento dell’evento medesimo:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
DICHIARA INOLTRE
relativamente al possesso dei requisiti soggettivi:
-	che non ha riportato condanne penali ostative allo svolgimento dell’attività (T.U.L.P.S. - R.D. 773/1931);
-	che nei propri confronti non sussistono cause di divieto o di decadenza o di sospensione previste dalla vigente normativa “antimafia”.
Nota:
La presente istanza si riferisce esclusivamente all’art. 57 del TULPS relativo alle accensioni pericolose, ulteriori attività svolte durante la manifestazione o necessità connesse allo svolgimento della stessa sono soggette a specifica richiesta o SCIA (es. somministrazione alimenti e bevande, spettacoli o trattenimenti, chiusura strade, occupazione suolo pubblico, ecc). 
Allegati:
1.	planimetria generale dell'area, in scala adeguata, con indicazione degli elementi più significativi 	obbligatoria	
2.	squadra di emergenza e assistenza sanitaria	da presentare prima della manifestazione	
3.	marca da bollo per l'autorizzazione o eventuale dichiarazione di esenzione 	obbligatoria	
4.	atto comprovante la disponibilità del fondo	obbligatorio	
5.	piano di emergenza
	se richiesto in base all’entità dell’evento	
6.	altro: ….		

INFORMATIVA SULLA PRIVACY AI SENSI DEGLI ART. 13-14 DEL GDPR (GENERAL DATA PROTECTION REGULATION) 2016/679 E DELLA NORMATIVA NAZIONALE
Titolare del trattamento. Il Comune a cui è diretta l’istanza, in qualità di titolare tratterà i dati personali conferiti con il presente modulo, con modalità prevalentemente informatiche e telematiche, per le finalità previste dal Regolamento (UE) 2016/679 (RGPD), in particolare per l'esecuzione dei propri compiti di interesse pubblico o comunque connessi all'esercizio dei propri pubblici poteri, ivi incluse le finalità di archiviazione, di ricerca storica e di analisi per scopi statistici. 
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Trasferimento ad altri soggetti. I dati saranno comunicati agli enti pubblici previsti dalla normativa per la verifica dei requisiti soggettivi ed oggettivi nonché negli altri casi previsti dalla normativa ivi compresa la pubblicazione nelle pagine dell'Ente (Amministrazione Trasparente, Albo Pretorio e simili) o in banche dati nazionali. I dati saranno trasmessi ad altri soggetti (es. controinteressati, partecipanti al procedimento, altri richiedenti) in particolare in caso di richiesta di accesso ai documenti amministrativi.
Diritti dell’interessato. Gli interessati hanno il diritto di chiedere al titolare del trattamento l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che li riguarda o di opporsi al trattamento (artt. da 15 a 22 del RGPD). L'apposita istanza all'Autorità è presentata contattando il Responsabile della protezione dei dati.
A chi ci si può rivolgere. Gli interessati, ricorrendone i presupposti, hanno, altresì, il diritto di contattare il DPO (Responsabile Protezione Dati) e proporre reclamo al Garante quale autorità di controllo secondo le procedure previste.
Più informazioni. Per maggiori e più puntuali precisazioni si rimanda al link del sito istituzionale del Comune.
Il/la sottoscritto dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.
	
Data __________________________	firma	
 Allega:copia fotostatica non autenticata del documento di identità in corso di validità (ovvero sottoscrizione mediante firma digitale o altra modalità prevista dall’art. 65, primo comma, del D.Lgs n. 82/2005 - Codice dell’amministrazione digitale).	
Si allega copia della nota del Questore di Treviso n. 246 del 30/01/2013